大多数人的积极养老：“居家养老”

  “居家养老”现在是个耳熟能详的名词。在中国的“老龄化”形势越来越严峻的背景下，“居家养老”作为未来国家倡导的主导养老方式，多次被写进政府的各个文件中。在最近刚发布的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中 ，再一次强调了“到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系。”

  “居家养老”其实不仅仅是我们国家倡导的一种主流养老模式。在西方国家，经过了很长一段时间的机构养老实践，走了很长一段弯路后，最终发现，人们最愿意，也是最积极的养老形式还是“居家养老”。目前，“居家养老”已成为美国、加拿大、英国、德国等很多国家的主流养老模式。而对于地处东方的日本、新加坡等国家，在上个世纪晚期就面临“老龄化”问题的挑战，因此，他们的“居家养老”实践也走在了我们国家的前面。

  中国的“居家养老”是中国国情的一种现实选择，也是借鉴了国外几十年的成功实践经验。未来绝大多数的中国人，还是以“居家养老”的形式安享自己的晚年。因此，本文希望通过对国外 “居家养老”模式的成功实践、经验进行系统化梳理，为我们更积极地实践“居家养老”提供模式和经验借鉴。

  一、 居家养老的三大服务载体

  居家养老不可能完全依托于政府的支持。即使是瑞典这样一个福利制度非常发达的国家，在上世纪50 年代曾经最早倡导老人生活独立性，并且完全通过国家福利支持居家养老。但20世纪80年代以来，因为财政吃紧，日趋严格地控制获得政府居家养老服务的老人资格。因此，很多老人由于不能够获取政府提供的养老服务，不得不依靠非正式照料或寻求市场的帮助。目前，瑞典政府也正致力于探索整合各方力量的居家养老模式。

  1、 发挥家庭照料的优越性

  居家养老首先要充分发挥家庭的养老服务功能，让家庭照料积极起来 。尤其是在中国现有养老资源供应远远小于需求的现实环境下，应该尽可能安排老人在家人照料下生活。此外，对于中国的现实情况来说，子女等家庭成员和亲属的照顾，也更能满足老人的情感慰藉。因此，居家养老的首要目标是通过政策的激励，让子女对老年人提供照料和帮助。

  国外的成熟经验也表明，通过政策激励，更能发挥家庭照料的优势。

   鼓励子女与父母“住在一起”

  在政策上，鼓励家庭照料的起始点，是让子女与老人住在一起。新加坡政府在制定养老政策时，为了防止越来越多的老年人家庭出现“空巢现象”，在购买组屋时制定了一个优惠政策，即对年轻人愿意和父母亲居住在一起或者购买房屋与父母亲就近居住的，经有关部门审核、批准后可一次性优惠3万新元。

  瑞典政府为了让儿女照顾父母更方便，会专门为老年人提供住宅服务，在普通住宅区内建造老年公寓，或在一般住宅建筑中建造便于老人居住的辅助住宅。

   给提供家庭照料的家属“多一点钱”

  家庭照料是英国政府鼓励老年人在家养老的一种政策。为了鼓励子女全方位照顾老人，尤其是照顾那些生活不能自理、卧病在床的老人，政府规定对在家居住、主动承担起照顾老人义务的子女发给和在专业机构养老相同的补助。这样就可以让家庭有足够的经济实力照顾老年人，而不影响家人的生活水平。

   给提供家庭照料的家属“多一点时间”

  德国家庭都面临如何协调照顾好老人与兼顾工作、保持家庭收入的难题。为了解决这个矛盾，2012年1月，德国政府推出一项名为“家庭护理时间”的制度。制度规定，需要照顾亲属的在职员工通过申请“家庭护理时间”项目，将周工作时间最低缩减到15 个小时，但最长不超过2年。在护理期间，员工虽然将工作时间缩短到原来的50%，但仍可获得75%的工资。护理结束后，员工虽然恢复全职工作，但仍只能获取75%的工资，直到弥补完护理期间没有完成的工作时间。

  2、 社区提供的居家化服务

  在加拿大、英国等国家，“居家养老”的名词表述一般是“社区居家养老”(home and community care)，居家养老和社区密不可分。

  社区照顾具有“在地性”特点，它指围绕老年人家庭，一定范围的区域内能够为老年人提供的社会性养老服务。社区服务的积极性体现在，让老年人在不改变原有家庭生活，不离开亲人，不离开熟悉的环境，不离开熟悉的邻居朋友的情况下都能享受到养老服务。

  此外，它的积极性还表现在，当家庭照料远远不能解决老年人“居家养老”的需求时，社区养老服务就成为“居家养老”非常重要的组成部分。加拿大对社区养老服务的意义表述非常精准：“社区居家服务是一种喘息服务(Caregiver Respite/Relief)，它可以让家人照护者或者朋友照护者获得暂时的休养，并为被照顾者提供参与社区活动的机会。”喘息服务可以通过家庭支持服务、成人日间服务等多种方式提供。

  目前在国外，社区的养老服务体系可以依托于以下两大组织实现：

   政府部门——搭建社区照护体系

  对于国外养老服务体系发展比较成熟的国家，政府可以提供的社区养老服务多数是与长期照护保险直接挂钩，以保证国民中低收入的老年人可以享受到最基本的养老服务，就像德国“长期照护社会保险”，日本“介护保险”那样，政府利用这些资金为国民设置专门的社区养老机构，这些机构有一小部分由政府自己组建，很大一部分是由政府扶持企业来整合各类养老服务。

  在英国，政府搭建了非常完整的社区老年服务体系。工作体系由管理人员、关键工作人员和照顾人员组成。其中，管理人员是对某一社区老年服务承担全部责任的人。他负责社区服务资金的分配、下层社区服务人员的聘用及工作的监督。关键工作人员是受管理员分配，并对更小社区或区域内一定数量的老年人进行照顾的主要责任人。他负责老年金的发放、对老年人需求的了解和为他们解决一些重要问题。照顾人员则是被政府雇佣为老年人提供日常生活服务的人。

  日本政府推行“地区综合护理服务系统”，打造“30分钟养老护理社区”。在距离大概30分钟路程的社区内，建设配备小型养老护理服务设施的新型服务社区，推行小规模、多功能型自家养老护理和登门访问看护。在这其中，社区级别的老人之家、老人保健所都是由政府委托养老服务提供商运营，资金则来源于“介护保险”。

   社区成员——实现自我互帮互助

  政府层面只能解决居家养老的一部分问题，在全球老龄化的今天，随着老年人越来越多，很多养老服务还是要依赖于社区自身的构建。

  目前，国际上出现很多社区居民自发构建社区养老服务体系的趋势。像美国的国会山村(Capitol Hill Village)和比肯希尔村(Beacon Hill Village)就是由居民自发组成的“社区互助型”养老社区。在这些社区中，志愿者是社区养老服务的支撑。这些志愿者绝大多数是社区居民，志愿者在提供服务的同时，自己也是被服务者。

  近几年来，德国也兴起了一种名为“老年之家”的互助养老方式。社区内部一些害怕孤独又不愿意去养老院的老人自发组建自己的小天地，成员共同分担家务，互相帮助，一起参加社会活动。这样，一方面让老人远离了孤独，另一方面也让老人体会到了家的温馨。

  3、 机构提供的居家化服务

  世界各国目前都面临着严峻的国民老龄化形势，由于政府医疗保障财政支出吃紧，无论是美国、德国，还是英国、日本，国民在缴纳养老保险后，所能获得政府围绕家庭和社区开展的养老服务，都只是一种最基本的保障。

  因此大量中高端人群的居家养老服务还要求助于市场，一大堆高端的养老服务产品孕育而生。这其中包含两大类别：

   养老地产运营商

  一直以来，提及美国的养老体系，似乎总离不开多元化的养老地产运作。按照商业组织“美国老年社区协会(American Senior Housing Association)”的划分，老龄产业化运作的养老地产居所按照服务类型差异和护理程度的高低可分为6种类型。这些养老地产项目按照不同老人的需求，构建了完备的养老配套体系。中高收入的老年人，可以按照自己的意愿选择。例如在美国太阳城(Sun City)，无论哪种年龄段的老人选择哪种住宅，都会享受到积极活跃的老年生活方式。每人每年缴纳一定费用，就能享受室内和室外游泳池、网球场等各种娱乐设施。同时，社区内还配备有医疗室、护理站等，确保老年人可以享受到医疗方面的服务。

   养老服务提供商

  在世界各国，更多的养老服务是通过养老服务提供商而实现的。养老服务提供商所提供服务分为两大类型：上门照料和日间托管。

  当今美国养老服务市场已经形成了几大高端主流居家养老服务品牌，如Right at Home)Bright Star、Home Instead等。这些品牌根据不同的老人需求，提供不同定制化的上门照料、医疗护理等方面服务。目前，Right at Home(仁爱华)已经看中中国未来广阔的养老市场而进入国内。

  日本的高端日间托管机构比较发达，竞争非常激烈。不同企业提供的日托服务已经实现目标客群的细分。有的机构强调面向老年男性，主要以器械技能训练为主；有的机构强调针对失智老人的支持；有的则开办了煲汤咖啡馆，强调为老人们提供有营养的煲汤。而著名化妆品牌DHC在进入日托市场时，主打免费化妆服务。

  二、 居家养老服务的四大方面

  家庭照料、社区照顾、机构服务共同构建了一个完整的“居家养老”服务支撑。在此基础之上，我们有必要再梳理一下如何从服务内容上实现积极的“居家养老”。参照《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，居家养老服务可以分为以下四大方面。

  1、 生活照料

  生活照料是所有老年人养老需求中最基本的工作内容。在国外社区居家养老服务中，生活照料的内容同样特别琐碎。但综合而言，世界各国针对老年人的生活照料内容都比较相似，只是说法上有所区别。具体而言，基本包括以下几个部分：来访照料服务(日间、晚间)、物质保障服务、日托服务、短期留宿服务和住宅改造服务等。

  针对老年人生活照料的需求中，世界各国政府特别重视相关工作人员的专业教育、培训和认证工作。德国在老年人护理法的监督下，护理职业发展、护理培训等都有非常成功经验。美国甚至有一个叫做“执证就地养老专家(CAPS)”的认证，由美国各州建房商协会进行培训和资格认可。

  在生活照料的服务内容中，特别要提一下住宅改造服务。老年人随着年龄的增长，身体机能都在不同程度地衰落。因此，世界各国的居家养老服务中，基本都囊括了住宅改造的服务。德国2011年10月宣布，联邦政府会陆续支持35个项目用于改善老年人居住环境，加强无障碍改造，满足老年人“在地老化”的需求。日本的长期照护制度服务项目中，也有相应的居家设施改建工作，包括铺设防滑地板、设置无障碍通道、增设厕所扶手等。

  2、 医疗护理

  医疗护理的工作针对非失能老人和失能老人，主要分为预防性医疗服务和支持性医疗服务。预防性医疗服务包括提供老人医疗咨询、医疗保健课程、居家疗养方法指导等，主要面向的是健康的老年人。而支持性医疗服务包含了医疗、复健、短期住院疗养等方面的内容。

  值得借鉴的是，日本政府要求，各个社区为每位60岁以上的老人发放一本健康手册，详细记录老人的健康状况及检查情况，并定期进行健康体检。此外，针对不同健康状况的老年人，医疗服务进行分级，从社会型援助到最重度护理分为六个级别，根据不同的级别提供不同等级的补贴。

  3、 情感慰藉

  相比生活照料和医疗护理，情感慰藉是更高层次的服务。目前国际上情感慰藉主要由两种方式组成：一种是增加老人之间的娱乐交流活动；一种是让老年人多与年轻人和儿童接触。

  对于第一种方式不难理解。就像英国政府出资兴办多种功能的老年人社区活动中心，为老年人提供自己社交和娱乐的场所。此外，英国社区还经常组织老年人的联谊活动，让老年人自愿结交，并组织他们去郊区游玩。

  而对于让老年人多与年轻人和儿童接触的第二种方式，，则更多通过公共政策的设计来实现。像很多国家会组织志愿者经常与孤寡老人聊天谈心。

  德国在公共政策的创新方面做得非常好。德国政府和社会福利机构积极鼓励大学生“以劳换租”，安排一些大学生和独居老人合住，大学生可以帮助老人做晚餐、清扫房间，陪老人看电视、聊天、散步、外出采购等。这样，既照顾了老人，又省下了宿舍的租金，是一种互利共赢的养老模式。

  此外德国政府在2006年推出了一项名为“多代屋”的计划。该计划将各年龄段的人(包括儿童、青年和老年人)吸引到一幢公寓中居住，互相帮助组成一个“大家庭”。在这个计划基础上，德国的相关机构安排一些独居老人和单亲家庭住在一起，组成“三代同堂”的临时家庭，使老人可以体验“祖父母”的乐趣。这种加强代际互动的做法，增加了老人的幸福感和生活质量。

  4、 紧急救援

  目前，社区老年人居家养老的紧急救援，对于各国的养老服务来说都是一种挑战，其中只有纯粹的养老社区会做的比较成熟。而对于普通社区老年人来说，如何实现紧急救援还处在一个实践与研发并行的阶段。总体而言，紧急救援基本是通过管理和技术并行的方式实现。

  例如，台湾政府下属的老人福利推动联盟就提供紧急救援的服务。凡是经过政府评估，有紧急救援需求的中低收入独居老人，都会接受这样一项服务。政府会派人给老人家中安装主机与随身按钮，通过连线与二十四小时服务中心联系，提供紧急事件的处理。

  在技术实现上，现在各国也都在研发一些新的紧急救援系统。美国目前正在研制一种全新监测系统，该系统由一个与互联网连接的电脑、电视界面、电话和一系列传感器组成。这些传感器被精心放置在老年人活动的关键地点，如浴室、厨房、入口和卧室，用来监视老人家中情况并记录他们的行为。如果家里一段时间没动静或房门传感器在异常时间关闭，系统就会向家人发出警报。

  三、 政府如何构建更加积极化的“居家养老”

  虽然我国政府已经在养老相关政策文件中，不断重申“以居家为基础”的养老模式。但是我国的“居家养老”实践才刚刚开始，很多工作有待进一步完善和优化。在借鉴很多国家成功经验后，我们发现，我国在构建积极化的“居家养老”体系中，未来有以下三大方面的工作需要开展：

  1、 政策设计

  纵观全球发达国家，完备的社区居家养老体系首先是和顶层制度设计相关的。政府虽然大多数时间不直接参与养老服务的供应、组织和操作，但是养老服务的制度设计与全民最基本的养老保险直接挂钩。当民众接受相关社区、机构居家养老服务时，相关费用直接从养老保险金中支付。而我国虽然养老保险制度已经推行很多年了，但是养老保险金如何与养老服务关联还是空白，亟待未来的相关制度体系设计。

  此外，对于“居家养老”的服务载体、服务模式等方面的政策创新也是未来政府应该努力的方向。就像前文提到的家庭照料激励、情感慰藉方式等，不同维度、不同层面的政策设计也是政府各个主管单位未来努力的方向。

  2、 组织建设

  对于国内养老服务来说，目前正在从传统的“福利型”向“福利社会化”方向发展，因此从政府本身管理方来说，应该细化居家养老服务的管理主体。例如，目前北京市的老年人照护服务主要是市民政局统一管理，区县政府(区县民政局、区县老龄办、区县残联)负责具体组织实施。未来随着养老服务的内容越来越全面，市场化程度越来越高，牵涉的管理部门应该越来越多。像台湾居家养老的地方主管部门就涉及到行政、卫生、教育、劳工、交通、保险等多个部门。

  另外，对于社区级别的居家养老服务管理来说，也应该依托非营利组织和相关企业，并积极进行细化。像美国波士顿地区的养老服务组织就细分为四种类型：一站式社区服务机构、社区服务专门化机构、政府资助型养老居所管理机构和完全居民自组织机构。

  3、 产业引导

  其实，一个全面的“居家养老体系”构建，还要依赖市场相关产业的发展。产业发展越完善、越丰富，居家养老体系才会越完备。美国、日本等完善的居家养老体系，无不依赖于强大的产业发展。通过引入更多的市场化企业，解决老年照护供给不足问题，为老年人提供多维度的居家养老服务，从而促进养老服务产业快速、健康地发展，。因此，对于政府更高层次的要求，就是要通过各种政策设计，激励、刺激养老相关产业的发展。

  积极化的全民“居家养老”虽然看起来还很遥远，但是只要我们多借鉴国外先进的经验，多实践，相信在不远的将来，在祖国的大地上将到处都是快乐的“御宅”老人！

  作者：朱晓慧

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